Giriş
SMARCA4, kromatin yapısını düzenleyen SWI/SNF komplekslerinin ATP bağımlı katalitik alt birimidir ve tümör baskılayıcıdır. SMARCA4 eksikliği olan andiferansiye tümörler (SMARCA4- UT), torasik tümörler sınıflamasında ayrı grup olarak tanımlanmıştır [1]. SMARCA4-UT, sigara öyküsü olan genç-orta yaşlı (30-50 yaş) erkeklerde, çevre dokulara basılayan, invaziv kitleler şeklinde prezente olur. Medyan genel sağkalım 4-7 ay olarak bildirilmektedir [2]. Vaka serileri, bu tümörlerin kemoterapi (KT) ve radyoterapiye (RT) dirençli olduğunu, immünoterapilerin (İO) ise etkili olabildiğini göstermektedir [3,4]. Bu vaka serisinde SMARCA4-UT tanılı iki hasta sunulmuştur. Olgu-1 Altmış yaş, 45 paket/yıl sigara öyküsü olan erkek, öksürük ve balgam şikayetiyle başvurdu. Toraks bilgisayarlı tomografide (BT) sağ akciğer orta lobda 6x3.5 cm lobule konturlu, bilateral sürrenal bezlerde metastaz ile uyumlu solid lezyonlar saptandı. Beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG) ise metastaz saptanmadı. Transtorasik biyopsi ‘SMARCA4-UT’ şeklinde raporlandı. Somatik yeni nesil dizilemede (NGS) EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET, HER2 ve diğer tümör agnostik mutasyonlar negatif, İHK’da PD-L1 <%1 saptandı. Hastaya karboplatin-pemetrekset-pembrolizumab tedavisi başlandı. Dört kür kemo- immünoterapi tedavisine parsiyel yanıt (Şekil 1) alınan hastada tedaviye idame pemetrekset-pembrolizumab olarak devam edilmektedir.
Olgu-2
Kırk beş yaşında, sigara öyküsü olmayan kadın hastaya karın ağrısı nedeniyle yapılan ultrasonografide (USG) adneksiyal 15 cm kitle ve batında asit saptandı. BT’de hiler bölgede 74x67 mm sol pulmoner artere invaze kitle, her iki akciğerde çok sayıda metastatik nodüller, peritoneal implant ve paraaortik patolojik lenf nodu görüldü. Sol kuadriseps femoris kası içerisinde 10x4.5 cm kitleden yapılan tru-cut biyopsi ‘SMARCA4-UT’ olarak raporlandı. Somatik NGS’te EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET, HER2 ve diğer tümör agnostik mutasyonlar negatifti. Beyin MRG’de metastaz saptanmadı. Hastaya gemsitabin- sisplatin-paklitaksel tedavisi başlandı. Dört kür kemoterapi sonrası progresyon saptanması üzerine, nivolumab tedavisine geçildi. Nivolumab’a radyolojik olarak yanıt değerlendirme yapılamadan klinik progresyon nedeniyle hasta exitus oldu.
Tartışma
SMARCA4-UT, akciğerin nadir bir tümörü olup, tanıdaki gecikmeler ve agresif seyri nedeniyle kötü prognozludur. Kesin tanı, patojenik SMARCA4 gen değişikliklerinin tanımlanması veya İHK ile BRG1 kaybının gösterilmesiyle konulur. SMARCA4-UT, konvansiyonel tedavilere dirençlidir, hızlı progresyon gösterir. Vaka serileri kemo-immünoterapi kombinasyonları ve tek başına immünoterapi tedavisinin etkin olabileceğini göstermektedir [5,6]. İlk olguda birinci basamakta KT-İO kombinasyonu ile parsiyel yanıt alınırken, ikinci olguda KT yanıtsız hastanın, ikinci basamakta İO ile de progrese olduğu görüldü. Potansiyel hedefe yönelik tedavilerin belirlenmesi açısından gen analizi yapılması ve klinisyenin farkındalığının arttırılması önemlidir.