Giriş
Fumarat hidrataz eksik renal hücreli karsinom (FH-D RCC), 2022 WHO sınıflamasında moleküler olarak tanımlanan, nadir ancak son derece agresif bir RCC alt tipidir. Çoğu hasta metastatik evrede tanı almakta olup evre III–IV hastalıkta medyan genel sağkalım 15.8 aydır1,2. Nadir görülen bir hastalık olduğu için standart tedavi algoritması mevcut değildir. Faz II veriler göz önünde alındığında erlotinib + bevacizumab kombinasyonunun bu alt tipte anlamlı etkinlik gösterebileceğini gözlenmiştir3.
Olgu
Bel ağrısı ile tetkik edilen 44 yaşındaki erkek hastada Kasım 2022’de çekilen bilgisayarlı tomografide sol böbrekte 9×7 cm kitle ve yaygın lenfadenopatiler saptandı (Resim 1). Ocak 2023’te radikal nefrektomi uygulandı.Patoloji; WHO/ISUP grade 3, lenfovasküler invazyon (+), adrenal ve perinefrik yağ invazyonu gösteren FH-D RCC şeklinde sonuçlandı IMDC 2 orta risk olarak değerlendirilen hastanın yapılan germline analizinde FH geninde heterozigot frameshift varyant (c.272dupC, p.Val92fs*3) saptandı. İlk basamak sunitinib başlanan hastada 3 ay sonra erken progresyon gelişti. İkinci basamakta erlotinib (150 mg/gün) + bevacizumab (10 mg/kg, 2 haftada bir) başlandı ve yaklaşık 20 ay en iyi yanıt olan stabil hastalık ile takibi sağlandı. Tedavi tolere edilebilir ve tedavi ile kontrol edilebilir düzeyde grade 2 cilt akneiform cilt döküntüsü ve hipertansiyon toksisiteleri ile sürdürüldü. Progresyon sonrası nivolumab + cabozantinib başlananan hastada 4 ay kadar ile kısa süreli kontrol sağlanabildi. Ardından axitinib ile 5 ay stabil hastalık elde edildi. Bu süreçte grade 3 proteinüri nedeniyle doz modifikasyonu ile takip edildi.Tedavi ve doz modifikasyonu ile yan etki kontrol altına alınabildi.Şubat 2026 ‘da yapılan don görüntülemesi progresif hastalık ile uyumlu olan hastaya lenvatinib + everolimus planlandı.
Tartışma ve Sonuç
FH kaybı; fumarat birikimi, psödohipoksi yolak aktivasyonu ile artmış anjiyogenez ve metabolik yeniden programlanmaya yol açar. Bu biyoloji, VEGF eksenini hedefleyen tedaviler rasyonel bir zemin oluşturur4,5. Olgumuzda en uzun klinik faydanın erlotinib + bevacizumab ile elde edilmesi, faz II verileri desteklemektedir3.Non-clear cell RCC tanılı 47 hastayı içeren ve alt grubunda FH-D RCC tanılı 5 hasta bulunan faz 2 nivolumab- cabozantinib çalışmasında ORR %47,5 ve PFS 12,5 ay saptanmıştır6. Sıralı tedavilerle ilgili yeterli veri olmayıp bu nadir alt tipte optimal sekansın belirlenmesi için prospektif, moleküler olarak seçilmiş çalışmalara ihtiyaç vardır.