Giriş
İmmün kontrol noktası inhibitörleri (ICI), immün ilişkili advers etkiler (irAE’ler) ile ilişkilidir ve endokrin sistem bu etkilerin sık görüldüğü hedef organlardan biridir. En sık bildirilen endokrin irAE’ler hipofizit ve tiroid disfonksiyonlarıdır. Tiroid tutulumları çoğunlukla hipotiroidi veya hipertiroidi şeklinde ortaya çıkarken, subakut tiroidit daha nadir bildirilmektedir. Bu yazıda, nivolumab tedavisi sırasında subakut tiroidit gelişen bir olgu sunulması amaçlanmıştır.

Vaka sunumu: Yetmiş bir yaşında erkek hasta, 2021 yılında sol renal hücreli karsinom nedeniyle opere edilmiş olup patolojik evrelemesi T3aN0M0, Grade 2 olarak raporlandı. Takiplerinde Ağustos 2025 akciğer hiler bölgede yeni gelişen lezyon saptandı. Alınan biyopside renal hücreli karsinom metastazı gelen hastaya güncel tedavi koşulları da göz önünde bulundurularak kabozantinib 40 mg/gün ve nivolumab 240 mg 14 günde bir başlandı. Hastanın bu süreçte aralıklı tiroid fonksiyon testlerine bakıldı, ötiroid olarak değerlendirildi. 5 kür tedavi sonrası görüntülemeler ile değerlendirilen hastada belirgin yanıt gelişmesi sonrası tedaviye devam kararı alındı. Takiplerinde gribal herhangi bir şikayeti olmadan boyun ağrısı gelişen hastadan boyun ultrasonografi, tiroid fonksiyon testleri , CRP, sedimentasyon ile değerlendirildi. Boyun ultrasonun ‘subakut granülomatöz tiroidit ‘ şeklinde raporlanan hastada CRP değeri 100 mg/dL (referans aralığı 0-5) , sedimentasyon 26 mm/saat ( 0-20 ), TSH 0,023 mU/L (0,35-4,94), serbest T4 2,12 ng/dL (0,7-1,48), serbest T3 ng/dL (1,58-3,91) şeklinde sonuçlandı. Subakut tiroidit olarak değerlendirilen hastanın tedavisine ara verildi, endokrine yönlendirildi, prednol ve ibuprofen başlandı.İlk hafta sonunda semptom ve inflamatuvar belirteçlerde belirgin gerileme izlendi, ancak kısa süre sonra semptomların tekrarlaması üzerine kortikosteroid tedavisi yeniden başlandı. Kabozantinib tedavisi hastaya tekrar başlandı; nivolumab açısından prednol doz azalımına (10 mg altına inmesi halinde) göre başlanması planlandı.

Tartışma sonuç : Nivolumab ilişkili hipertiroidi görülme sıklığı %11, hipotiroidi görülme sıklığı %11 şeklinde olup subakut tiroidit vaka bazlı bildirilmiştir.

İmmün kontrol noktası inhibitörlerine bağlı subakut tiroidit gelişiminde, PD-1 yolaklarının inhibisyonu sonucu sitotoksik T-hücre aktivitesinin artması ve tiroid folliküler hücrelerine karşı gelişen immün yanıtın rol oynadığı düşünülmektedir. Anti-tiroid antikorlarının her zaman pozitif olmaması, hasarın antikor aracılı olmaktan ziyade hücresel immüniteyle ilişkili olabileceğini desteklemektedir. Literatürde bildirilen olgular incelendiğinde (Tablo), nivolumab ve diğer PD-1 inhibitörleri altında gelişen subakut tiroiditin genellikle tedavinin ilk 1-3 ayı içerisinde ortaya çıktığı, klinik olarak boyun ağrısı ve tirotoksikoz ile seyrettiği görülmektedir. Laboratuvar bulgularında baskılanmış TSH, yüksek serbest T4 ve T3 düzeyleri ile birlikte inflamatuvar belirteçlerde (CRP, sedimentasyon) artış izlenebilir. Tedavi yaklaşımı genellikle semptomlara yöneliktir. Hafif olgularda nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar yeterli olurken, orta-ağır semptomlarda kortikosteroid tedavisi etkili ve hızlı yanıt sağlayabilmektedir. Çoğu olguda tiroid fonksiyonları zamanla normale dönse de, kalıcı hipotiroidi gelişebileceği için uzun dönem izlem önemlidir. Avrupa Tıbbi Onkoloji Derneği (ESMO) ve Amerikan Klinik Onkoloji Derneği (ASCO) kılavuzları, ICIya bağlı endokrin advers olayların çoğunda tedavinin kesilmesini gerektirmediğini; ancak orta ve ağır semptomatik olgularda immünoterapinin geçici olarak durdurulması ve sistemik kortikosteroid tedavisinin düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Her iki kılavuz da, kortikosteroid dozu ≤10 mg/gün prednizolon eşdeğerine indirildikten sonra, klinik olarak stabil hastalarda immünoterapinin yeniden başlatılabileceğini belirtmektedir. Literatürde bildirilen nivolumab ilişkili subakut tiroidit olgularında, immünoterapinin yeniden başlama zamanına dair veriler sınırlıdır. Mevcut raporlar, semptomların kontrol altına alınmasının ardından çoğu hastada immünoterapinin güvenle sürdürülebileceğini düşündürmektedir. Bu olgu, nivolumab tedavisi sırasında gelişen nadir bir subakut tiroidit tablosunu göstermesi açısından önemlidir ve klinisyenlerin immünoterapi alan hastalarda tiroid ile ilişkili semptomlar konusunda farkındalığını artırmayı amaçlamaktadır.